据美国消化内镜协会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)估计每年接受消化内镜检查达1 000万人次以上。内镜作为一种侵入人体腔内的仪器，因其材料特殊，构造精细，存在许多管腔、窦道，许多部件不耐高温、高压、怕腐蚀，只能采用低温消毒或消毒剂浸泡，又因其造价高，医院内镜数量少，使用频率高等原因，给内镜消毒带来许多困难，是造成医院疾病交叉感染和医源性传播的重要途径。此外，由于消毒剂使用不当，也会对病人与工作人员造成化学性伤害。因此防止因内镜检查交叉感染的措施——内镜清洗消毒，是值得临床重视的问题。
一、 内镜检查引起的感染与伤害
Cheung调查294所胃肠镜中心，其中l2所报告了22例交叉感染病例(7例绿脓杆菌、3例大肠杆菌、3例隐孢子虫、l例HCV、8例其它感染。Ellet报道，接触戊二醛5年以上的医务人员，60％ 有皮肤、鼻粘膜或眼结膜刺激或过敏症状，而接触前有症状者仅37％。West等报道了18例结肠镜检查引起的化学性炎症。
1.引起感染的微生物
不同的微生物对消毒剂的抗药性不同，据体外实验结果显示，磷脂病毒如HBV、HIV和单纯疱疹病毒的抵抗力最弱，其次为沙门氏菌和假单孢菌、真菌和隐球菌等、脊髓灰质炎病毒和鼻病毒等非磷脂病毒，以及非典型分枝杆菌和结核杆菌；抵抗力最强是细菌芽孢和芽孢杆菌、梭状芽孢杆菌。过去20多年资料调查研究结果，内镜检查引起交叉感染常见的微生物有以下几种。
(1) 沙门菌：内镜检查引起的沙门菌感染的血型有七型，Dwyer报道84例内镜检查后感染该菌者，其中6例发生败血症，1例死亡；Dean报道沙门氏菌交叉感染也可引起伤寒。消毒剂如戊二醛、碘、过氧化氢均能有效地杀灭该菌。
(2) 铜绿假单胞菌：易在冲洗水中，水瓶内壁，自动清洁消毒机及放置过夜的内镜潮湿内腔生长。Hussain首次报道纤支镜检查后交叉感染引起铜绿假单胞菌性肺炎。Sammartino报道用纤支镜冲洗11例患者气道，有l例免疫低下者发生重症肺炎，并引起死亡，以后用氧化乙烯消毒后才中止交叉感染。多数铜绿假单胞菌感染发生在ERCP检查之后，戊二醛、碘、过氧化氢均能有效地杀灭该菌。
(3)分枝杆菌：Nelson于1983年首次报道因纤支镜污染引起结核杆菌的感染。Agerton报道，因支气管镜被l例活动性肺结核患者耐药性结核菌污染，该镜未经规范性清洗消毒，致使l7天后3例使用该镜检查的病人被感染。Pappas报道72例感染该细菌，多为纤支镜检查的患者，造成2人发病，1人死亡。分支杆菌对十六烷基三甲基溴化胺、碘、洗必泰有一定抵抗力，戊二醛及过氧化氢可有效地杀灭该菌。
(4) 幽门螺杆菌(HP)：Langenberg等于1990年首次报道内镜检查引起患者之间Hp交叉感染，经用细菌DNA限制性酶分析法证实，281例受检者中，发现明显的Hp交叉感染3例。而Fantry等检查41例Hp阳性者，内镜受污染达25例，经冲洗及2%戊二醛消毒后，内镜镜身表面及活检腔经Hp-PCR检测均为阴性。2%戊二醛可有效地杀灭该菌。
(5) 乙型肝炎病毒（HBV）：Birnie报告，在为l例HBeAg阳性的男性患者作胃镜检查后，未对水通道消毒，接着检查一位胃出血女患者，96天后，女患者出现黄疸，HBsAg和HBeAg阳性。
(6) 丙型肝炎病毒（HCV）：Rey等报道39例丙肝患者经胃镜检查及活检后，经冲洗及完全消毒，后用PCR技术检测病毒，冲洗前2例阳性，冲洗及完全消毒后均为阴性。而Davis等报道结肠镜检查和活检后导致感染HCV。另外，法国学者证实，2例患者因使用l例活动性HCV患者检查后的直肠镜而感染HCV。
(7)人类免疫缺陷病毒（HIV）：美国已有通过内镜引起HIV的报道。HIV感染者或AIDS病人容易出现上消化道出血症状而行内镜检查，应引起注意。Sakamoto调查了7l例HIV感染者，有26例有胃肠并发症。Hanson等报道污染高浓度HIV的内镜，经严格冲洗和2%戊二醛液消毒2～10分钟后，抗原分析均阴性，成功地达到消毒的目的。从理论上讲，污染HIV的内镜可以引起HIV的交叉感染，但迄今尚无内镜带来HIV交叉感染的报道。0.5%来苏尔、70%乙醇、0.5%多聚甲醛、2%戊二醛在室温下1～10分钟即可使HIV失活。
(8）其它：引起交叉感染的其它微生物尚有以下几种，纤支镜检查后引起假鼻疽杆菌和粘质沙雷氏菌的感染；ERCP检查后引起的表皮葡萄球菌和肠杆菌的交叉感染；以及上消化道内镜检查之后引起的白色毛孢子菌和粪类圆型线虫的交叉感染。而单纯疱疹病毒、人T细胞Ⅰ、Ⅱ病毒的交叉感染尚未报道。
在我国鲜见内镜检查引起感染的报道，仅有内镜微生物污染的报道。胡必杰等对上海市l7家医院支气管镜和胃镜的调查显示：l0所医院消毒后的支气管镜及其配件中，有3所污染：l7所医院消毒后的胃镜及其配件中，有5所污染。检出微生物主要为绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、不动杆菌、奈瑟菌等。沈伟等调查发现内镜污染微生物主要有金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、HBsAg及分枝杆菌等。
2．导致感染的常见原因:
(1)内镜内腔狭窄，结构复杂，污染微生物不易除去；(2)未刷洗或未完全灌注内镜的内腔道，过夜前内腔未干燥；(3)使用多酶液、消毒剂不当，浓度和作用时间不足；(4)内镜附件未经灭菌处理；(5)受污染的水瓶或清洗消毒机未定期清洗消毒或监测。
二、清洗消毒方法
1.内镜清洗消毒的有关指南、规范
(1)英国胃肠镜学会(BSGEC，1998)：胃肠镜的清洗与消毒；(2)欧洲胃肠镜学会( E，1999)：胃肠镜的清洗与消毒指南；(3)法国消化内窥镜学会(FSGE，2000)：胃肠镜的清洗与消毒操作指南；(4)美国感染控制与流行病学专业委员会(APIC，2000)：纤维内窥镜的感染预防与控制指南；(5)中国卫生部：内镜清洗消毒技术操作规范(2004年)。
2. 内镜消毒灭菌剂
适用于内镜消毒灭菌的常用消毒剂有2%戊二醛、70%酒精、碘、0.2%新洁尔灭、0.1%洗必泰、0.2%过氧乙酸、氧化乙烯、10%丁二醛、次氯酸钠、季铵。近有报道用7.5%过氧化氢消毒内镜。
3．常用内镜灭菌方法
国外常用内镜消毒方法有 (1)美国APIC规定，2％戊二醛浸泡20 min消毒；(2)法国FSGE规定，2％戊二醛浸泡20min达到中水平消毒，作用60 min达高水平消毒；(3)美国FDA批准用0.2％过氧乙酸、7.5％过氧化氢、0.55％邻苯二醛、1％过氧化氢-0.08％过氧乙酸用于消毒，0.2％过氧乙酸达高水平消毒；(4)70％酒精用于内通道干燥；(5)煮沸消毒，用于金属部件；(6)新产生的酸化电位水消毒。
4．内镜及附件的清洗、消毒
（1）内镜的清洗、消毒：内镜使用后，①先清水洗净，即送气、送水10～15秒，消除其中血液和粘液(亦可用特殊清洗设备自动冲洗)，经活检／吸引通道抽吸10～15秒。②用清洁刷刷洗活检通道三次以上，直到刷清为止，每次越出远端开口，退出近端开口，且在每次插入前及退出后要清洗清洁刷。③用海绵及棉拭彻底清洗浸没于温水和多酶液中的镜身。④用软刷刷洗镜端部及头端的送气送水口和抬钳器，卸下所有阀瓣和远端保护圈，予以清洗、消毒。⑤管道清洁完毕后可由自动装置完成清洁消毒或人工操作，用多酶液冲洗每一通道或用多道冲洗器冲洗所有孔道。有抬钳板的内镜可用2ml的注射器连接于抬钳板接口进行冲洗，尔后用清水洗净，并排出残余水份。人工清洗可减少104个细菌，如人工清洗不完全或残留润滑剂，可导致消毒不完全。经上述处理，紧接着消除尚有生长能力的微生物。消毒时将镜身浸泡于2%戊二醛液，或选择其它消毒剂，将消毒剂充注各孔道，至少浸泡5～10分钟，消毒效果与消毒剂接触时间有关。
1994年美国FDA提出：内镜及附件，应在25℃2%戊二醛液浸泡45分钟，以完成高水平消毒，保证100%杀灭所有微生物包括分枝杆菌和芽孢。1995年ASGE调查资料显示，79%被调查者使用2%戊二醛。内镜在消毒剂中浸泡10分钟占21%，浸泡20分钟占65%，浸泡30分钟占8%，浸泡45分钟仅占6%。Axon报道10分钟消毒不足以破坏全部分枝杆菌和细菌芽孢，但如在消毒前予以严格之机械清洗，则器械含传染源的可能性极微，故认为无论受检者是否免疫低下，内镜消毒10分钟已足够防止交叉感染。
消毒完毕后用净水冲洗镜身及所有孔道，吹干，装上清洁的阀瓣和末端保护圈以备用。如消毒剂残留在内镜上，可导致受检者腹泻，结肠炎，严重者出现血性腹泻。
消毒剂常被潮湿的器械所稀释，而不同浓度的消毒剂可直接影响消毒效果，Bailly报道戊二醛的浓度＜1.0%或酸性环境时，许多病原菌将会产生抗药性，故应常调换消毒剂，以不超过1周为佳。
（2）内镜附件的清洗和消毒：各附件如内镜注射器、活检钳及其它器械应用于高压消毒或用氧化乙烯消毒和低温蒸气甲醛消毒。消毒后，即用水清洗，卸下附件的可分离部分，用清洁刷刷洗，注射器冲洗各腔道，超声清洗管腔或螺旋结构的器械，尔后或浸泡消毒或高压消毒，继续冲洗，干躁上油以备用。
三、问题与展望：
1．基础设施薄弱。据上海市消化内镜的调查，138家医院胃镜室面积小于50 m2占64.5％，清洗消毒、检查、办公均在一狭小房间进行，正规消毒方法无法实施。
2. 胃镜数量少与检查人数多的矛盾十分突出。如戊二醛消毒为例：一般间隔浸泡需10 min以上，清洗不得少于10min，一台胃镜一个上午不能超过10人。但较大的医院，检查人数远超过此限，造成消毒不严。根据工作量配备必要数量的内镜，才能保证内镜消毒效果。
3. 消毒观念不强。至今仍有21％的医院三桶法消毒内镜，无法做到彻底清洗和完全浸泡消毒；操作人员在操作中不更换手套,附件消毒不严普遍存在；工作人员缺乏内镜消毒知识和系统的训练。建立内镜医师、护士资格培训、认证制度，是发展必然趋势。
4. 重视内镜清洗过程。在进入消毒程序前应把残留于内镜表面和管道的血液、黏液洗净。否则，蛋白凝固会堵塞孔道，影响消毒剂消毒质量。清洗后应干燥，因清洗后内镜腔存有8～10 ml水，积累下来，会造成消毒剂严重稀释。
5. 消毒剂和消毒方法选择不当、作用时间不够和消毒后冲洗用水不正确。据沈伟对上海30家医院5种85件内镜的调查，使用消毒剂正确率90.6％，作用时间符合率45．9％ ，仅2.4％活检钳灭菌，消毒、灭菌合格率84.4％；胃肠镜注水瓶水合格率41．3%；消毒剂有效浓度未每日监测，使用期过长。
6. 正确使用自动清洗消毒机。欧美消化内镜消毒规范要求，在放入自动清洗消毒机消毒前，要行人工彻底清洗。国内在病例之间只行简单擦试，即放入清洗消毒机，未去除阀门和抽吸按钮，难以清洗管腔系统。清洗消毒时间明显不足。在清水—多酶液-清水-消毒剂—清水转换程序中，缺乏吹干过程，存在严重的多酶液、消毒剂稀释问题。建议先行彻底手洗，消毒时间延长为10 min，每天检测消毒剂浓度。
7．内镜自身的结构问题。内镜管腔系统、屈曲部位及连接交界处均难清洗，送气／送水管腔太小(1.0～1.2mm)，无法刷洗，活检口阀瓣无法进行消毒灭菌。内镜的附件如导管套圈、内镜注射器、乳头切开器和网套的消毒问题，清洁刷也不能经受高压消毒，而一次性使用这些辅助装置，需合理解决价格等方面问题，便于推广应用。
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